腎臓病を疑ったら、尿の状態がどうなっているか調べることが重要です。尿に異常が現れる病態として、尿比重や尿中電解質に異常が現れる脱水、尿糖が認められたら多くは糖尿病、尿中ケトン体が見られたら飢餓状態、尿中ビリルビンが上昇していれば肝障害、尿中白血球が増加していれば尿路感染が示唆されます。このように腎臓以外の臓器の異常も、尿の状態で推測でき、検尿は非常に重要な検査法の一つであると思います。「尿は全身状態を映し出す鏡」という表現は決して大げさな表現ではなく、ほとんどの腎疾患は自覚症状がなく、早期の腎臓病を確実に診断する方法が検尿であると思います。

早朝尿とは、前日の就寝前に排尿し、それ以後は飲食せず採取した、起床時の第一尿のことであり、これを安静時尿といいます。尿検査をする場合、尿カップに排尿してもらい、検査を行いますが、これを随時尿といい、随時尿で尿蛋白陽性を認めた場合には、早朝尿もチエックする必要があります。早朝尿は、病的意義のない生理的蛋白尿を除外するために行っています。起立時、または立位で背中を後方にそらす体位をとったときに出現する体位性蛋白尿、激しい運動や発熱、ストレスなどによって生じる機能性蛋白尿は生理的蛋白尿であり、早朝尿で尿蛋白が陰性であれば生理的蛋白尿の可能性が高いと診断しています。

尿糖陽性とは、ブドウ糖が尿中に漏れていることを意味しています。ブドウ糖の分子量は小さく、糸球体で100%が濾過され、近位尿細管で再吸収されるため正常では尿試験紙法では検出されません。糖尿病の患者さんでは血糖値が高くなり、糸球体で濾過されるブドウ糖も増加します。原尿のブドウ糖再吸収の閾値は180mg/dLであり、尿糖陽性は血糖値が180mg/dL以上であることを示唆しています。

クレアチニンは、筋肉に存在するクレアチンの終末代謝産物であります。クレアチニンは分子量が1000と小さいため、糸球体で100％が濾過され、尿細管での再吸収はなく、多くは尿中に排泄されます。したがって、糸球体での濾過能力が低下しますと、クレアチニンの尿中への排泄が低下し、血清クレアチニン濃度が高くなります。血中クレアチニン値の上昇は腎機能（糸球体濾過値）の低下を意味していますが、血清クレアチニン値の弱点は、筋肉量の影響を受けるために、高齢になり筋肉量が少なくなりますと、クレアチニン産生量が低下し、低めにでることにあります。すなわち、腎機能が過大評価されてしまう可能性があるということを意味しています。

腎生検の第一の目的は組織学的診断であり、腎臓にどのような変化が起こっているか調べると、重症度や活動性が明らかになることであります。尿蛋白が同程度の場合でも、組織学的な活動性の違いによって治療方針が異なる場合があり、その意味においても、腎生検は治療方針の決定に必要不可欠な検査と言えます。したがって、腎生検の目的は、1)正確な組織診断を得ること、2)病気の見通しを予測すること、3)適正な治療法を決定することにあります。

若年者が健康診断で、無症候性の蛋白尿・血尿を指摘された場合に、まず疑うのがIgA腎症です。上気道炎後の肉眼的血尿もIgA腎症を疑う特徴的な症状です。IgA腎症は免疫グロブリンAの沈着、メサンギウム細胞の増殖、メサンジウム基質の増加を特徴とする糸球体腎炎であり、診断されてから、5～20年の経過で、20～40%の患者さんが最終的に末期腎不全に移行します。IgA腎症の予後不良因子は、1)高齢、2)高血圧の存在、3)持続する高度の蛋白尿、4)診断されたときに、すでに腎機能が低下している、4)腎生検における糸球体と間質の線維化が、すでに存在していることが挙げられます。高血圧や蛋白尿を有する場合には、RAS阻害薬を投与し、活動性病変を有する場合にはステロイド治療を行います。扁桃腺を摘出し、ステロイドパルス療法を行うのも有効な治療法の一つです。

腎疾患のなかでも自覚症状がはっきり出やすいのは、ネフローゼ症候群です。高度の蛋白尿、低アルブミン血症、浮腫、高脂血症を特徴としています。患者さんのなかには全く無症状で、尿検査で初めてネフローゼ症候群と診断される場合もありますが、もっとも多い症状は浮腫であります。とくに下肢に顕著に現れ、急激な発症は、微小変化型ネフローゼ症候群や巣状分節性糸球体硬化が疑われます。緩徐な発症では、膜性腎症などの可能性があります。動くと息切れがするなど体動時の呼吸困難を訴える場合は、肺水腫や胸水の貯留を、腹部膨満感、腹囲増大を訴える場合は腹水貯留の可能性があります。ネフローゼ症候群の原疾患の鑑別には腎生検が重要であり、治療方針を立てる上でも組織診断が必要であり、腎生検を行います。

糖尿病性腎症が原因で透析導入される患者数は増加の一途をたどっています。腎機能が低下した糖尿病性腎症では、大血管障害による冠動脈疾患や脳血管障害、細小血管障害による神経障害や網膜症を合併するため、多くが予後不良です。現在、早期に腎症を診断する有力な検査は微量アルブミン尿の測定です。糖尿病性腎症が、他の腎炎の経過と異なる点は、1)微量アルブミン尿が出現した時点で、すでに腎障害があること（早期腎症）、2)いったん顕性蛋白尿を認めると、ネフローゼ状態を呈しやすいこと、3)顕性蛋白尿を認めると、その後。血清クレアチニン濃度が上昇し、腎機能が急速に悪化することを上げることができます。

腎臓病は、その原因、病態、臨床像、組織像に応じて、多くの病名が存在します。そのため、腎疾患の診断や治療は、患者さんはもちろん、一般内科医さえわかりにくい状況が続いていました。そこで、従来の疾患分類とは別に、検尿異常と血清クレアチニン値から求めた糸球体濾過値(GFR)の2つを基準にして腎臓病を捉えようとする新しい疾患概念が生まれました。これが慢性腎臓病(CKD)であり、きわめて単純な診断法です。CKDの概念が生まれた背景は、1)CKDは末期腎不全だけでなく、心血管障害の発症リスクでもある、2)CKDの有病率は高く、今後も増加することが予測される、3)早期発見によってCKDの進展予防、治療が可能である、4)透析療法が必要な末期腎盂全患者が増加している、ことがあげられます。CKDを早期に発見し、治療介入できれば、進行抑制あるいは治癒も期待できます。

腎機能が低下していくと、尿として排出されるべき水分や老廃物が体内に貯留します。この状態を尿毒症と呼びますが、このような状態になると、腎代替療法として透析治療が必要になります。すなわち、透析治療とは。「腎臓の代わりに水分や老廃物を除去し、体に必要な物質を補充する治療」のことであります。透析治療は大きく分けて、血液透析と腹膜透析の2種類がありますが、本邦では95%以上の方が、血液透析を行っています。透析治療の目的は、1)蛋白代謝最終産物の除去、2)血清電解質の正常化、3)酸塩基平衡の是正、4)体内余剰水分の除去、であります。透析導入開始基準は、1)尿毒症の症状が生じた場合、2)浮腫や肺水腫など、体液量のコントロールができなくなった場合、3)電解質や酸塩基平衡のバランスの維持ができなくなった場合、であります。