目的

患者家族が、安心安全に医療を受けられるように、多職種で連携し、通院・入院・退院後も含めて支援することで、患者サービス向上を目指す。

3つの機能

患者相談

役割

• 患者家族が安心して治療を受け、生活できるように、各専門職がタイムリーに支援する。

主な業務内容

• 疾病や治療等・介護・医療費などに関する相談
• 意思決定支援

入退院支援

地域連携

役割

• 患者家族が地域で安心して生活できるよう地域の医療福祉介護機関等と連携を図る。
• 紹介、逆紹介の連携を図る
• 転院連絡窓口

主な業務内容

• 地域の医療機関への訪問
• 開放型療養病床の入院調整
• 紹介、逆紹介の対応
• 転院調整

入院支援

• 患者家族様が入院前から安心して治療に参加できるように関わります。
• 入院前から、治療や生活に必要な情報収集を行い、多職種（薬剤師・栄養士・歯科衛生士等）で共有し、必要に応じて関わります。

退院支援

• 患者家族が地域でその人らしく生活できるように入院早期から退院後の生活を見据えた支援を行っています。
• 入院早期から病棟看護師をはじめ、多職種で話し合う場を作り、退院後に必要な医療処置・ケアの指導等を調整します。
• 地域の医療福祉担当者（かかりつけ医・ケアマネージャーなど）と、サービスの調整を行います。

入院から退院までの流れ

入院決定

• 各外来にて、医師による入院の決定と説明
• 外来看護師からの連絡

入院説明

• 患者サポートセンターで入院生活の説明、入院に関わる書類の説明、入院による心配ごとの確認、介護保険の有無、アレルギーの確認、内服薬の状況確認

入院

• 患者サポートセンターで体調の確認・書類の確認・病棟看護師へ連絡
• 入院時に退院支援が必要な患者様を把握
• 病棟担当MSWが入院早期から関わる

入院中

• 退院後に、自宅で必要なサービスの調整のため、地域の医療福祉介護担当者と退院前カンファレンスを行う
• 自宅以外の退院先が必要になれば、その調整を行う

退院

• 地域の医療福祉介護担当者と連携を継続する
• 外来看護師からの連絡